2016年11月30日 星期三

ACEI及ARB、SGLT2抑制劑腎臟保護機轉

[臨床藥學] 報告用大圖 ACEI及ARB、SGLT2抑制劑腎臟保護機轉 (RENOPROTECTION OF ACEIS, ARBS, AND SGLT2 INHIBITORS)

▲腎臟有自我調控機制，第二型糖尿病引起的腎病變破壞了這個機轉。

以前念書時 (對，現在不念書了)，老是被考到這個梗：


＂為什麼ACEI或ARB可以保護腎臟呢?＂

＂為什麼可以保護腎臟，又可能造成腎衰竭呢?＂

如果你也有一樣的疑問，看這一篇就對了。

＂維持自我調控機制是關鍵＂

腎臟過濾壓 (filtration pressure)，這個壓力受到兩個機轉調控，分別是肌肉血管反應 (myogenic vascular response) 及腎小管腎絲球回饋機制 (tubuloglomerular feedback)。

肌肉血管反應透過入球、出球小動脈的管徑，以收縮、擴張的差異來調控過濾壓。

腎小管腎絲球回饋機制則是於緻密斑 (macula densa) 感知鈉離子及氯離子的濃度，接著增加腺苷酸 (adenosine) 及腎素 (renin) 濃度。

接著就是收縮入球小動脈，降低腎絲球過濾率 (GFR)。

糖尿病因為高血糖的關係，近曲小管的SGLT2受體大量回收葡萄糖與鈉，因此降低了緻密斑感受到的鈉離子濃度、抑制腎小管腎絲球回饋機制，最終造成腎絲球過度過濾 (hyperfiltration)。

＂SGLT2抑制劑恢復失控的自我調控機制＂



▲RAS抑制劑與SGLT2抑制劑對腎臟的保護機轉不同。

RAS抑制劑，例如ACEI或ARB，這類藥品擴張出球小動脈的程度＂大於＂入球小動脈，因此降低腎絲球的壓力，也就是後負荷 (afterload)。

而SGLT2抑制劑則是抑制近曲小管的SGLT2受體，增加緻密斑的鈉與氯離子濃度，恢復因為高血糖而失控的自我調控機制。



▲一次比較RAS抑制劑與SGLT2抑制劑的腎臟保護作用機轉。

大圖資料來源：

Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. N Engl J Med 2016; 375:2096-8.

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2016年11月25日 星期五

[臨床藥學] 糖尿病治療藥物整理與比較

[臨床藥學] 糖尿病治療藥物整理與比較

Posted: 八月 4, 2015 by 金金金 in Clinical Pharmacy
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2015-8-4
今天早上參加內科部晨會時，演講的醫師被台下醫師問到 Acarbose是否有什麼肝腎功能不全的使用禁忌，一時之間我心裡也抖了一下、答不上來，於是開啟了今天的藥物資訊，好好把糖尿病用藥做個整理。
還是先公布解答，Acarbose在腎功能 CrCl<25 mL/min的病患為使用禁忌，肝功能禁忌方面仿單未提及，UpToDate則是建議肝硬化(cirrhosis)的病患為使用禁忌，Acarbose作用於腸道，抑制 α-glucosidases和 α-amylase，減少糖分水解成葡萄糖，進而減少葡萄糖吸收，原型藥被吸收進入體內的比例非常低 <2%，但其代謝物會有 35%被吸收，而此代謝物需要靠腎臟排除，因此在腎功能不全的病患會產生蓄積，因此列為禁忌症。
其他藥物的簡單機轉、糖化血色素(HbA1C)降幅、優缺點、禁忌症就如表格不多說囉。
———DPP-4 inhibitors分隔線———
在收納 16,492位有糖尿病及心血管病史或風險的病患、為期2年的 SAVOR trial發現使用 Saxagliptin 比起 placebo 和較高的心衰竭住院(hospitalized for heart failure)風險相關 (HR, 1.27; 95% CI, 1.07-1.51; p=0.007)，目前美國 FDA正 review data中。
SAVOR trial：
其他已發表、以心血管事件為終點的 DPP-4 inhibitors臨床試驗方面，Alogliptin (Nesina 耐釋糖)的 EXAMINE trial和 Sitagliptin (Januvia 佳糖維)的 TECOS study則是沒有發現類似相關的風險。
EXAMINE trial & TECOS study：
———SGLT-2  inhibitors分隔線———
目前台灣有的 SGLT 2 inhibitors：Dapagliflozin和 Empagliflozin其腎功能不全的絕對禁忌皆為 eGFR<30 mL/min。而 Dapagliflozin不建議使用在 1.用藥前(baseline) eGFR就已經<60 mL/min的病人 2. 使用後，eGFR一直掉至<60 mL/min的病人。而 Empagliflozin不建議使用在 1.用藥前(baseline) eGFR就已經<45 mL/min的病人 2. 使用後，eGFR一直掉至<45 mL/min的病人。
———Metformin腎功能不全禁忌症分隔線———
2014年11月，TFDA (台灣衛生福利部 食品藥物管理局)公告含metformin成分藥品再評估結果相關事宜：(一)修訂仿單「禁忌症」：腎功能不全患者之「禁忌」內容，修訂為「腎絲球體過濾率（eGFR）小於30 ml/min/1.73 m2禁用」。(二)修訂仿單「用法用量」處：增列「腎絲球體過濾率（eGFR）介於30-45 ml/min/1.73 m2應減量使用」。

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2016年11月24日 星期四

[臨床藥學] 女性賀爾蒙用藥整理

[臨床藥學] 女性賀爾蒙用藥整理

Posted: 十一月 20, 2015 by 金金金 in Clinical Pharmacy
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2015-11-20
之前答應過同事要整理院內女性賀爾蒙用藥，這類型藥物的用法真的有點小複雜。
圖檔下載：https://goo.gl/bt7QrY
最常搞混的莫過於名字都取的很美的宜維娜、維妮娜、黛麗安三姊妹，有時候真的會忘記他們的成分與用途，其實一個原則，藥物不是含有雌激素 (類似物)就是含有黃體素 (類似物)，或是兩者皆有，知道成分後再配合右圖的生理期週期，大概就可以知道藥物的使用時機。
首先 Divina 宜維娜為組合藥物，有 11個白錠和 10個藍錠，白錠含有 Estradiol valerate 2 mg (雌激素酯化物)，一天一顆，先使用 11天，就像右圖的濾泡期，而後使用的藍錠則含有兩種成分，Estradiol valerate 2 mg再加上 MPA (Medroxyprogesterone acetate, 黃體素衍生物) 10 mg，就像右圖的黃體期，使用完療程 21天後停藥 7天，停藥的 7天期間月經來，就像右圖的月經期。用於雌激素缺乏、更年期症狀、無月經症等，停經婦女隨時可開始療程，尚未停經者從月經來潮第 5天開始服藥。
Venina 維妮娜為複方藥物，含有 Estradiol valerate 1 mg + MPA 2.5 mg，用於治療更年期症狀，雖然補充雌激素 Estradiol能治療更年期症狀，但 Estradiol也會造成子宮內膜異常增生及增加癌症 (ex.乳癌、子宮頸癌)風險，因此加上 MPA來抑制此作用。每日1-2錠，連續使用不中斷。
Diane 黛麗安也為複方藥物，含有 Ethinyl estradiol 0.035 mg (雌激素衍生物) + Cyproterone acetate 2 mg (抗雄性素作用的合成黃體素)，共 21錠，每日一錠，使用 21天後，停藥 7天，停藥的 7天期間月經會來。用於治療因雄性素作用導致的脂漏性皮膚炎、青春痘、多毛症等，因每一錠皆具有合成黃體素，抑制了生理期中，排卵前的 LH (luteinizing hormone 黃體生成素) 高峰，進而抑制了卵巢排卵，也改變子宮頸的分泌物、黏液，阻礙精子進入，因此具有避孕的效果。
Estromon 伊使蒙和 Estrade 益斯得皆為雌激素補充用藥，因此可用於治療更年期症狀 (ex. 萎縮性陰道炎、熱潮紅、失眠等)、卵巢機能不全等，但成分不完全相同，Estromon為 Conjugated estrogens (結合型雌激素) 0.625 mg，Estrade為 Estradiol valerate 2 mg。
Provera 普維拉和 Utrogestan 優潔通則為黃體素用藥，Provera成分為 MPA 10 mg，可用於續發性停經、荷爾蒙失調造成的子宮異常出血，每日一錠，使用 5-10天，停藥後 3-7天月經來。Utrogestan則為 Progesterone 100 mg，用於預防流產、早產，或黃體素不足造成的經前症候群、經期不規則；預防早產的使用劑量較高，第一天 4 tab Q6-8H，之後 2 tab TID，直到懷孕三十六週止。黃體素補充則是一天 2-3 tab，如果使用到 3 tab則是分兩次使用 ：睡前使用 2 tab，早上使用 1 tab。
最後，Clomid 快樂妊為結構與雌激素相似，只具微弱的雌激素作用，可佔據下視丘雌激素受體，阻礙雌激素造成的負回饋，使 GnRH (gonadotropin-releasing hormone 促性腺激素釋放素)分泌，增加 FSH (follicle stimulating hormone 濾泡刺激素) 及LH (luteinizing hormone 黃體生成素) 從腦下垂體釋放，進而促進卵的成熟及誘發排卵。每日一錠，使用5天。效果不佳時，增加至每日2錠。

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